Vul hier de officiële naam in van de organisatie die wil tussenkomen in de kostprijs van het abonnement van de werknemer.

Vul hier het adres in waar de organisatie is gevestigd. Indien de organisatie in het buitenland gevestigd is, kunt u online geen contractvoorstel aanvragen. Neem hiervoor contact met ons op.

Vul het BTW-nummer in van de organisatie. Indien uw organisatie geen BTW-nummer heeft, hoeft u niets in te vullen.

Vul het ondernemingsnummer in van de organisatie.

Vul hier in voor hoeveel werknemers uw organisatie schat tussen te komen in de kostprijs van een abonnement.

Vul hier het totaal aantal werknemers in binnen uw organisatie.

Kies hier de datum vanaf wanneer het contract mag starten.

Vul hier het percentage in dat uw organisatie wenst tussen te komen in de kostprijs van een abonnement. De wettelijke minimumbijdrage is 72%.

Vul hier de voornaam en de naam in van de contactpersoon binnen uw organisatie die de opvolging van het contract zal doen.

Vul hier de functie in van de contactpersoon binnen uw organisatie die de opvolging van het contract zal doen.

Vul hier het telefoonnummer in van de contactpersoon die de opvolging van het contract zal doen.

Vul het e-mailadres in van de contactpersoon die de opvolging van het contract zal doen.