U heeft nog geen derde-betalersysteem voor onze abonnementen, maar wenst hier wel gebruik van te maken? Vul hieronder uw bedrijfsgegevens en voorkeuren in en wij bezorgen u zo snel mogelijk een contractvoorstel op maat.
Vul hier de officiële naam in van de organisatie die wil tussenkomen in de kostprijs van het abonnement van de werknemer.
Vul hier het adres in waar de organisatie is gevestigd. Indien de organisatie in het buitenland gevestigd is, kunt u online geen contractvoorstel aanvragen. Neem hiervoor contact met ons op.
Vul het BTW-nummer in van de organisatie. Indien uw organisatie geen BTW-nummer heeft, hoeft u niets in te vullen.
Vul het ondernemingsnummer in van de organisatie.
Vul hier de naam van de hoofdzetel in, waaronder de organisatie die wil tussenkomen in de kostprijs van het abonnement valt en dit zonder vermelding van de bedrijfsvorm.
Vul hier het adres in waar de hoofdzetel is gevestigd.
Vul het ondernemingsnummer in van de hoofdzetel.
Vul hier in voor hoeveel werknemers uw organisatie schat tussen te komen in de kostprijs van een abonnement.
Vul hier het totaal aantal werknemers in binnen uw organisatie.
Kies hier de datum vanaf wanneer het contract mag starten.
Vul hier het percentage in dat uw organisatie wenst tussen te komen in de kostprijs van een abonnement. De wettelijke minimumbijdrage is 72%.
Hier kunt u aangeven of u als organisatie de administratiekost van de MOBIB kaart voor de rechtshebbende wenst te betalen.
Vul hier de voornaam en de naam in van de contactpersoon binnen uw organisatie die de opvolging van het contract zal doen.
Vul hier de functie in van de contactpersoon binnen uw organisatie die de opvolging van het contract zal doen.
Vul hier het telefoonnummer in van de contactpersoon die de opvolging van het contract zal doen.
Vul het e-mailadres in van de contactpersoon die de opvolging van het contract zal doen.
Noteer de voornaam en de naam van de verantwoordelijke die het contract zal ondertekenen.
Noteer de functie van de verantwoordelijke die het contract zal ondertekenen.
Noteer hier het e-mailadres waar de maandelijkse waarschuwingslijst naartoe mag worden gemaild.
Vul hier de naam in van de organisatie die de factuur ontvangt
Vul hier het adres voor facturatie in
Vul hier de naam van de contactpersoon voor facturatie in
VAN UW AANVRAAG
Fout
voor uw aanvraag
De gegevens die u invulde, werden goed geregistreerd en u ontvangt zo snel mogelijk uw contractvoorstel. U kan uiteraard ook altijd persoonlijk contact opnemen met een van onze medewerkers.
Verstuur
De leeftijd van uw werknemers bepaalt automatisch welk abonnement ze krijgen: een Buzzy Pazz (tot 24 jaar) of een Omnipas (van 24 tot 65 jaar).
Als derde-betaler kiest u zelf, voor elke werknemer, wanneer een abonnement begint en hoe lang het loopt (1, 3 of 12 maanden).
Het abonnement wordt rechtstreeks naar het thuisadres van uw werknemer gestuurd. Het overschrijvingsformulier voor het restbedrag ook, als u niet voor 100% tussenkomt.
